„Niemandem Rechenschaft schuldig“: Da Versicherer ihre Leistungen ablehnen, haben manche Patienten keine Optionen mehr

BRIDGEPORT, West Virginia – Als bei Eric Tennant 2023 eine seltene Gallengangskrebserkrankung diagnostiziert wurde, hatte sich die Krankheit bereits auf seine Knochen ausgebreitet. Er wog 45 Kilogramm und es wurde nicht erwartet, dass er mit seinem Krebs im Stadium 4 auch nur ein Jahr überleben würde.

Zwei Jahre später haben anstrengende Chemotherapien das Fortschreiten des Krebses verlangsamt, obwohl er sich weiter ausbreitete. Doch die Chemotherapie hat auch Tennants Körper und seine Lebensqualität stark beeinträchtigt.

Doch in letzter Zeit hatte der 58-Jährige Grund zur Hoffnung auf Besserung. Im vergangenen Herbst erfuhr seine Frau Rebecca von einem relativ neuen, nichtinvasiven Verfahren namens Histotripsie, bei dem Tumore in der Leber mit gezielten Ultraschallwellen zerstört werden. Die Behandlung könnte sein Leben verlängern und ihm mehr Ruhe zwischen den Chemotherapien verschaffen.

Anfang des Jahres stimmte Tennants Onkologe zu, dass er ein geeigneter Kandidat sei, da sich der größte Tumor seines Körpers in seiner Leber befindet. Doch dann begann für seine Familie ein weiterer Gegner: die Krankenkasse, die die Behandlung laut Versicherungsunterlagen für „medizinisch nicht notwendig“ hielt.

Krankenkassen lehnen jedes Jahr Millionen von Anträgen ab. Und wie die Tennants stecken viele Patienten in einem komplizierten Einspruchsverfahren fest, das von langen Wartezeiten, frustrierenden Kundenservice-Begegnungen und Entscheidungen durch medizinisches Fachpersonal geprägt ist, das sie nie kennengelernt haben und dem möglicherweise die entsprechende Ausbildung fehlt.

Jüngste Bemühungen auf Bundes- und Landesebene sowie Änderungen bei den Versicherungsgesellschaften selbst sollen ein 50 Jahre altes System verbessern, das einige der schwerstkranken Patienten in den schlimmsten Zeiten überproportional belastet. Dennoch beklagen viele Ärzte, dass die Ablehnung von Versicherungsleistungen schlimmer denn je sei, da die Nutzung von Vorabgenehmigungen in den letzten Jahren zugenommen habe, wie Berichte von KFF Health News und NBC News zeigten.

Als der Familie Tennant mitgeteilt wurde, dass die Histotripsie 50.000 Dollar kosten würde und die Versicherung diese Kosten nicht übernehmen würde, legte sie vier Mal Berufung gegen die Ablehnung ein.

„Es ist ein großes Durcheinander“, sagte Rebecca Tennant, die beschrieb, dass sie sich wie ein Pingpongball fühlte, der zwischen dem Versicherer und den verschiedenen am Berufungsverfahren beteiligten Gesundheitsunternehmen hin- und hergereicht wurde.

„Wir können sie buchstäblich nicht dazu bewegen, sich zu ändern“, sagte sie im April in einem Interview mit KFF Health News. „Sie sind, so scheint es, niemandem Rechenschaft schuldig.“

Zwar habe die Tötung des Vorstandsvorsitzenden von UnitedHealthcare, Brian Thompson, im Dezember eine neue Welle der öffentlichen Empörung über die Leugnung der Vorwürfe ausgelöst, doch sei kaum Hoffnung auf eine bedeutsame Veränderung in Sicht, sagt Jay Pickern, Assistenzprofessor für Gesundheitsverwaltung an der Auburn University.

„Man sollte meinen, der Mord an einem CEO einer großen Krankenversicherung am helllichten Tag auf den Straßen New Yorks wäre ein Wendepunkt“, sagte Pickern. Doch als die Nachrichtenlage verstummte, „kehrte alles zum alten Zustand zurück.“

Eine unbeabsichtigte Folge der Gesundheitsreform?

Die vorherige Genehmigung ist je nach Plan unterschiedlich, erfordert jedoch häufig, dass Patienten oder ihre Leistungserbringer eine Genehmigung einholen (auch Vorabzertifizierung, Vorabautorisierung oder Vorabgenehmigung genannt), bevor sie Rezepte einlösen, Bildgebungsverfahren, Operationen oder einen stationären Krankenhausaufenthalt planen oder andere Ausgaben tätigen.

Diese Praxis ist nicht neu. Versicherer nutzen die Vorabgenehmigung seit Jahrzehnten, um Betrug einzudämmen, Patientenschäden zu vermeiden und Kosten zu kontrollieren. In einigen Fällen wird sie sogar gezielt eingesetzt, um Gewinne für Krankenversicherer zu erzielen, wie aus einem Bericht des US-Senats aus dem Jahr 2024 hervorgeht. Indem sie teure Behandlungen verweigern, zahlen die Unternehmen weniger für die Gesundheitskosten und kassieren dennoch Prämien.

„Letztendlich sind sie ein Unternehmen und existieren, um Geld zu verdienen“, sagte Pickern, der für das American Journal of Managed Care über die negativen Auswirkungen der vorherigen Genehmigung auf die Patientenversorgung schrieb .

Für die meisten Patienten funktioniert der Prozess jedoch reibungslos. Die vorherige Genehmigung erfolgt meist im Hintergrund, fast immer elektronisch, und fast alle Anträge werden schnell oder sogar sofort genehmigt.

Allerdings hat auch die Nutzung von Vorabgenehmigungen in den letzten Jahren zugenommen. Dies liegt zum Teil an der steigenden Zahl von Anmeldungen in Medicare Advantage-Plänen, die im Vergleich zum ursprünglichen Medicare-Programm stark auf Vorabgenehmigungen angewiesen sind . Einige Gesundheitsexperten verweisen zudem auf die Verabschiedung des Affordable Care Act von 2010, der es Krankenversicherern untersagte, Patienten mit Vorerkrankungen die Kostenübernahme zu verweigern. Dies veranlasste die Unternehmen, andere Wege zur Kostenkontrolle zu finden.

„Aber wir können das nicht wirklich beweisen“, sagte Kaye Pestaina, Leiterin des Programms für Patienten- und Verbraucherschutz bei KFF, einer gemeinnützigen Organisation für Gesundheitsinformationen, zu der auch KFF Health News gehört. Krankenversicherer seien in der Vergangenheit nicht transparent gewesen, was die Frage betreffe, welche Leistungen einer vorherigen Genehmigung bedürfen, sagte sie. Das mache Vergleiche vor und nach der Verabschiedung des Affordable Care Act schwierig.

Inzwischen sind viele Bundesstaaten dabei, das Verfahren zur vorherigen Genehmigung zu überarbeiten.

Im März verabschiedete Virginia ein Gesetz , das Krankenversicherer verpflichtet, eine Liste der Gesundheitsdienstleistungen und Codes, für die eine vorherige Genehmigung erforderlich ist, öffentlich zu veröffentlichen. Ein Gesetzentwurf aus North Carolina würde Ärzte, die Patientenanträge prüfen, verpflichten, in derselben Fachrichtung wie der Leistungserbringer des Patienten praktiziert zu haben. Das Parlament von West Virginia verabschiedete 2019 und 2023 Gesetze, die Versicherer unter anderem dazu verpflichten, nicht dringende Genehmigungsanträge innerhalb von fünf Tagen und dringendere innerhalb von zwei Tagen zu beantworten.

Und im Jahr 2014 hob das Gesundheitsministerium von South Carolina vorübergehend sämtliche Genehmigungspflichten für Medicaid-Leistungsempfänger auf, die rehabilitative psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen wollten.

Die von der ersten Trump-Regierung eingeführten und von der Biden-Regierung finalisierten Bundesvorschriften zur Änderung der vorherigen Genehmigung sollen nächstes Jahr in Kraft treten. Ziel ist es, den Prozess zu rationalisieren, Wartezeiten zu verkürzen und die Transparenz zu verbessern.

Diese Änderungen wurden von AHIP unterstützt, einer Handelsgruppe, die Krankenversicherer vertritt.

„Krank mit wenig Ausweg“

Die neuen Bundesvorschriften hindern die Versicherungsgesellschaften jedoch nicht daran, die Kostenübernahme für ärztlich empfohlene Behandlungen zu verweigern. Zudem gelten sie nur für bestimmte Krankenversicherungskategorien, darunter Medicare Advantage und Medicaid. Fast die Hälfte der US-Bevölkerung ist über arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherungen abgesichert, die von den neuen Vorschriften unberührt bleiben.

Für manche Patienten könnte der Einsatz nicht höher sein.

Am 12. Mai starb der 35-jährige Alexander Schrift zu Hause in San Antonio, Florida, weniger als zwei Monate, nachdem seine Krankenkasse die Kostenübernahme für das Krebsmedikament Ribociclib abgelehnt hatte. Es wird zur Behandlung von Brustkrebs eingesetzt , hat sich aber laut Forschern des Dana-Farber Cancer Institute in Boston und des Institute of Cancer Research in London auch bei der Behandlung derselben Art von Hirntumor als vielversprechend erwiesen , der bei Schrift 2022 diagnostiziert wurde.

Doch Schrifts Versicherung weigerte sich zu zahlen. Der „Right to Try Act“, den Präsident Donald Trump 2018 unterzeichnete, berechtigt unheilbar Kranke, experimentelle Medikamente auszuprobieren, verpflichtet die Versicherungen jedoch nicht zur Kostenübernahme.

Im Mai sagte die 30-jährige Sheldon Ekirch aus Henrico im US-Bundesstaat Virginia, ihre Eltern hätten Geld aus ihrer Altersvorsorge abgehoben, um eine Behandlung zu bezahlen, die ihr von ihrer Krankenversicherung verweigert worden sei .

Ekirch, bei der 2023 eine Small-Fiber-Neuropathie diagnostiziert wurde, empfahl ihr Arzt, eine teure Blutplasmabehandlung namens intravenöse Immunglobuline zu versuchen, um ihre fast ständigen Schmerzen zu lindern. Im April bestätigte eine staatliche Behörde, die mit der Prüfung von Versicherungsablehnungen beauftragt war, die Entscheidung ihrer Versicherung. Die Behandlung könnte ihre Eltern aus eigener Tasche Zehntausende von Dollar kosten.

„Nie im Leben hätte ich gedacht, dass ich hier landen würde“, sagte Ekirch, „krank und ohne Aussicht auf Besserung.“

Anfang des Jahres brachte der republikanische Kongressabgeordnete Jefferson Van Drew aus New Jersey einen Gesetzentwurf ein , der die vorherige Genehmigung vollständig abschaffen würde. Doch die Geschichte zeigt, dass dies neue Probleme schaffen würde.

Als South Carolina Medicaid 2014 die vorherige Genehmigung für rehabilitative psychiatrische Leistungen aufhob, stiegen die Kosten der Abteilung für diese Leistungen von 300.000 auf 2 Millionen Dollar pro Woche. Dies führte zu einem Budgetdefizit von 54 Millionen Dollar, nachdem neue Anbieter den Markt überschwemmt hatten. Einige Anbieter wurden schließlich wegen Medicaid-Betrugs an die Generalstaatsanwaltschaft von South Carolina verwiesen. Die staatliche Medicaid-Agentur setzte die vorherige Genehmigung für bestimmte Leistungen schließlich wieder ein, sagte Sprecher Jeff Leieritz.

Die Ereignisse in South Carolina verdeutlichen ein häufig vorgebrachtes Argument der Versicherer: Eine vorherige Genehmigung verhindert Betrug, verringert übermäßige Ausgaben und schützt vor möglichen Schäden für die Patienten.

Andererseits behaupten viele Ärzte und Patienten, dass Strategien zur Kostendämpfung, einschließlich der vorherigen Genehmigung, mehr Schaden als Nutzen anrichten.

Am 3. Februar 2024 erkrankte Jeff Hall aus Estero, Florida, plötzlich am Guillain-Barré-Syndrom und war vom Hals abwärts gelähmt. Er lag wochenlang im Koma. Die Ursache seiner Erkrankung ist bis heute unbekannt.

Der heute 51-jährige Hall argumentierte, dass die Krankenversicherung Florida Blue, die er auf dem staatlichen Marktplatz erworben hatte, seine Genesung behindert habe, da sie die Anzahl der Tage, die er im vergangenen Jahr in einem Krankenhaus für akute Rehabilitation bleiben durfte, begrenzt habe.

Hall sagte, sein Gesundheitszustand habe sich innerhalb von sechs Tagen so rapide verschlechtert, dass er in die Notaufnahme gebracht, an ein Beatmungsgerät angeschlossen und erneut einer Tracheostomie unterzogen werden musste. Hall glaubt, die Deckungsgrenzen der Versicherung hätten seine Genesung um Monate verzögert – und ironischerweise den Versicherer zusätzlich gekostet. Seine Frau Julie schätzt, dass Jeffs Arztrechnungen 5 Millionen Dollar übersteigen, und die Kosten für die Behandlung wurden größtenteils von der Versicherung übernommen.

„Eine Besserung ist nicht immer das Ziel einer Versicherungsgesellschaft. Es ist ein Geschäft“, sagte Jeff Hall. „Es ist ihnen egal.“

In einer vorbereiteten Erklärung erklärte Jose Cano, Sprecher von Florida Blue, das Unternehmen verstehe, dass es eine Herausforderung sein kann, wenn ein Mitglied die Deckungsgrenze für eine bestimmte Leistung oder Behandlung erreicht. Er ermutigte betroffene Mitglieder, sich mit ihren Gesundheitsdienstleistern in Verbindung zu setzen, um „Service- und Behandlungsmöglichkeiten zu prüfen“.

Eine „seltene und außergewöhnliche“ Umkehr

Zurück in West Virginia sagen Eric und Rebecca Tennant, dass sie Erics Prognose realistisch einschätzen.

Sie hatten nie erwartet, dass die Histotripsie seinen Krebs heilen würde. Bestenfalls könnte ihm der Eingriff mehr Zeit verschaffen und ihm eine längere Pause von der Chemotherapie ermöglichen. Deshalb sei es einen Versuch wert, sagten sie.

Als Sicherheitsausbilder beim West Virginia Office of Miners‘ Health Safety and Training ist Eric Tennant Staatsangestellter und bei der Public Employees Insurance Agency von West Virginia versichert.

Als die Tennants die staatliche Versicherungsagentur anflehten, die Kosten für die Histotripsie zu übernehmen, wurden sie mit einer Liste weiterer Unternehmen konfrontiert, die an der Entscheidung beteiligt waren, darunter UMR, eine Tochtergesellschaft von UnitedHealthcare, die mit West Virginia Verträge über die Verwaltung der Pläne für öffentliche Angestellte geschlossen hat, und MES Peer Review Services, ein Unternehmen aus Massachusetts, das die Entscheidung des Versicherers im März bestätigte und argumentierte, dass die Histotripsie „in diesem Fall nicht bewiesen und medizinisch nicht notwendig“ sei.

Keiner ihrer Einsprüche hatte Erfolg. Nachdem KFF Health News und NBC News die Public Employees Insurance Agency von West Virginia mit Fragen zu diesem Artikel kontaktiert hatten, änderte die Agentur ihre Meinung und erklärte, der Versicherer habe medizinische Experten konsultiert, um den Fall genauer zu beurteilen.

„Diese Entscheidung spiegelt eine seltene und außergewöhnliche Situation wider“ und stellt keine Änderung der allgemeinen Versicherungsrichtlinien der Public Employees Insurance Agency dar“, sagte Direktor Brent Wolfingbarger in einer vorbereiteten Erklärung gegenüber KFF Health News.

In einer separaten vorbereiteten Erklärung sagte Eric Hausman, Sprecher von UnitedHealthcare, das Unternehmen habe Mitgefühl mit „jedem, der lebensbedrohliche Behandlungsentscheidungen treffen muss“.

„Derzeit gibt es keine Beweise dafür, dass die Histotripsie genauso wirksam ist wie die verfügbaren alternativen Behandlungsmöglichkeiten“, sagte er Ende Mai, nachdem die früheren Ablehnungen der Krankenversicherung aufgehoben worden waren, „und ihre Auswirkungen auf das Überleben oder das Wiederauftreten von Krebs sind unbekannt.“

MES Peer Review Services hat auf eine Interviewanfrage nicht geantwortet.

Rebecca Tennant befürchtet unterdessen, dass es zu spät sein könnte. Sie sagte, ihr Mann sei im Februar erstmals einer Histotripsie unterzogen worden. Doch sein Gesundheitszustand habe sich zuletzt verschlechtert. Ende Mai und Anfang Juni, so Tennant, verbrachte er fünf Tage im Krankenhaus, nachdem Herz- und Lungenkomplikationen aufgetreten seien.

Eric Tennant gilt nicht mehr als geeigneter Kandidat für eine Histotripsie, sagte seine Frau. Die Tenants hoffen jedoch, dass sich dies ändert, sobald sich sein Gesundheitszustand verbessert. Für Juli geplante Untersuchungen werden zeigen, ob sein Krebs weiter fortgeschritten ist. Rebecca Tennant macht die Versicherung ihres Mannes dafür verantwortlich, dass sie monatelang ihre Zeit verschwendet hat.

„Zeit ist kostbar“, sagte sie. „Sie wissen, dass er Krebs im Endstadium hat, und es ist fast so, als wäre es ihnen egal, ob er lebt oder stirbt.“

Der Produzent der Gesundheits- und Medizinabteilung von NBC News, Jason Kane, und die Korrespondentin Erin McLaughlin haben zu diesem Bericht beigetragen.